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Fiche à transmettre à ce.conseillerprevention95@ac-versailles.fr et ce.chsctd-sec-95@ac-versailles.fr
Etablissement
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………………………………….@ac-versailles.fr
01.
Nom et fonction de la personne en charge de la
tenue du registre :
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Date et heure :…………………………………………………
Nom et prénom du personnel ou de l’usager concerné :
…………………………………………………………………...
Signature :
Observations et suggestions relatives à la prévention des risques professionnels et à l’amélioration des
conditions de travail :
Les informations mentionnées peuvent être de plusieurs sortes :
• Un risque éventuel observé ou encouru / Un accident ou un incident vu ou vécu / un dysfonctionnement ou le
non fonctionnement d'une installation ou d'un dispositif de sécurité
• Toute suggestion relative à la prévention des risques professionnels et à l'amélioration des conditions de
travail (éclairage, bruit, environnement général …).
Pour toute inscription d'un fait, incident ou accident, les circonstances de leur survenance seront détaillées, en
précisant les facteurs matériels et humains ayant concouru à leur réalisation. Si nécessaire joindre des
pièces en annexes numérotées
Date et heure de la prise en compte
de l’observation ci-dessus
Signature
de
l’Assistant
de
prévention
Date et heure de la transmission de
l’observation ci-dessus
Examen par le chef d’établissement
Date et signature
Fiche à transmettre à
ce.conseillerprevention95@ac-versailles.fr
ce.chsctd-sec-95@ac-versailles.fr
Observations – solutions envisagées/apportées
Examen éventuel par la CHS
Observations– solutions envisagées/apportées
Examen éventuel par le CHSCTD
Observations– solutions envisagées/apportées